DMG-Logo

Deutsche Myasthenie Gesellschaft e.V.

Hilfe, Unterstützung & Austausch bei Myasthenia Gravis, Lambert-Eaton-Syndrom & Kongenitalen Myasthenie-Syndromen

Myasthenia gravis

Myasthenia gravis („rare disease“ – 1:2000) bedeutet schwere Muskelschwäche. Kennzeichen der Erkrankung ist eine Muskelschwäche, die belastungsabhängig ist, und die sich in Ruhe wieder bessert. Der Störung liegt eine Beeinträchtigung der Reizübertragung vom Nerv auf den Muskel zugrunde. Dadurch ist die geordnete Muskelanspannung nach einem Nervenreiz gestört. Ursache dieser Störung ist eine fehlgesteuerte Immunreaktion, d. h. eine Bildung von Abwehrstoffen (Antikörpern) gegen körpereigene Strukturen auf der Muskulatur.

Illustratives Bild

Es gibt neurologische Erkrankungen, die erkennt man auf den ersten Blick.
Andere Erkrankungen wiederum sind so selten, dass sie sich nur durch fachlich versiertes Nachfragen durch erfahrene Neurologen diagnostizieren lassen.
Dazu gehört die neurologische Erkrankung „Myasthenia gravis“, der eine „schwere, belastungsabhängige Muskelschwäche“ zugrunde liegt. Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung mit Störung der neuromuskulären Übertragung. Verschiedene zirkulierende polyklonale Antikörper führen z.B. zur Blockierung und Abnahme der postsynaptischen Acetylcholinrezeptoren an der motorischen Endplatte der Muskulatur. Bei einer generalisierten Myasthenie kann dies unter Umständen alle quergestreiften Muskeln betreffen.

Welche Symptome können bei einer Myasthenie auftreten?
Zu Beginn klagen viele Patienten, vor allem im Laufe des Tages und wenn sie müde sind, über Sehstörungen, vornehmlich wechselnde Doppelbilder und eine „Müdigkeit“ der Oberlider, so dass die Augen schließlich ungleich weit geöffnet sind.
Diese Muskelschwäche kann sich schließlich auf andere Muskelgruppen, z.B. die Sprech-, Schluck- und mimische Muskulatur ausbreiten. Es kann die gesamte Willkürmuskulatur, auch die der Atmungsmuskeln betroffen sein. Die Patienten klagen über ein Schweregefühl des Kopfes, über Atemnot bei Belastung und eine zunehmende Schwäche beim Treppensteigen.

Beschwerden, nach denen gezielt gefragt werden muss.
Die Störungen werden in der Regel bei Anstrengung stärker und sind am Abend ausgeprägter als am Morgen. Allerdings mildert sich die Symptomatik nach einer Erholungsphase.
Die Symptomatik wird meist durch seelische Belastungen, Schlafmangel, Alkohol und Fieber und grippale Infekte verstärkt. Der Schweregrad und Schwerpunkt der Muskelschwäche sind von Patient zu Patient gerade in der frühen Phase der Erkrankung sehr verschieden. Jeder Betroffene hat seine eigenen ganz charakteristischen Probleme, Symptome und funktionellen Einbußen bzw. körperlichen Beeinträchtigungen.
Jede Myasthenie–Erkrankung bedarf somit einer individualisierten Therapieführung!

Beginn und Häufigkeit
Die Erkrankung kann in jedem Lebensalter (auch im Kindesalter) auftreten. Frauen erkranken früher schon ab dem 20. Lebensjahr, oft auch schwerer als Männer, bei denen der Häufigkeitsgipfel im 4.Lebensjahrzehnt liegt. Man schätzt die Häufigkeit auf etwa einen Erkrankten pro 10.000 Personen, so dass die Myasthenia gravis zu den „rare diseases“ innerhalb der EU zählt. Die Erkrankung ist nicht ansteckend. Ein familiäres Auftreten ist extrem selten.

Diagnosesicherung
Zur Sicherung der Erkrankung stehen heute dem Arzt oder Neurologen verschiedene klinische und laborchemische Tests zur Verfügung: Anamneseerhebung und einfache Untersuchung:

  • Doppelbilder? Prüfung von Augenmotilität und Lidspaltenweite
  • Kau– und Schluckbeschwerden?
  • Zunahme der Beschwerden im Tagesverlauf durch muskuläre Belastungen?
  • Schwäche proximaler Muskelgruppen Vitalkapazität – Atem- oder Hustenstoß?

Zusatzuntersuchungen:

  • Pharmakologische Testung ( z.B. positiver Edrophoniumchlorid-Test)• Elektrophysiologie: Serienstimulation, in Einzelfällen auch Einzelfaser – EMG
  • Autoantikörper (Anti-ACHR-AK)
  • Antikörper gegen Titin bei Thymomverdacht Antikörper gegen Tyroskinase (Anti– MuSK-AK)
  • Thorax – CT, ggf. thorakales MRT

Verlauf und Heilungsaussichten
Die Erkrankung Myasthenia gravis ist ein seltenes Krankheitsbild, genaue epidemiologische Zahlen sind schwierig zu ermitteln. Hinzu kommt, dass häufig eine generalisierte Myasthenie mit okulären Teilsymptomen beginnt. Der Verlauf der Erkrankung ist heute unter Ausschöpfung aller Behandlungsmöglichkeiten günstig. Die Myasthenie führt heute nicht mehr zu einer Lebensverkürzung. Die meisten Patienten können ein weitgehend normales Leben führen und ihren Beruf ausüben. Eine 100%ige Kräftigung ist jedoch meist nicht zu erreichen und gewisse Einschränkungen der körperlichen Belastbarkeit müssen toleriert werden. Jeder Myastheniker muss seine eigene, individuelle Belastungsgrenze herausfinden. Für die Zukunft ist zu hoffen, dass die intensive Forschung bald noch bessere Behandlungsmöglichkeiten ermöglicht.

Therapieplanung- und Therapiemöglichkeiten
Durch spezielle Medikamente (z.B. Pyridostigmin ( Mestinon®, Kalymin® ) Wirkung 3-4 Stunden oder Prostigmin, wirkt schneller, aber kürzer) wird der Abbau des Überträgerstoffes Acetylcholin gehemmt und die Nervenimpulse verstärkt.
Näheres (Dosierung und Nebenwirkungen) siehe Leitfaden für Myasthenia gravis Patienten der DMG (zu erhalten über die Deutsche Myasthenie Gesellschaft in Bremen). Bei zu hoher Dosis kann es zu einer so genannten „cholinergen Krise“ kommen, die eine sofortige intensiv-medizinische Behandlung und Überwachung in einer speziell darauf eingerichteten, neurologischen Klinik erfordert.
Eine „myasthene Krise“, die trotz regelmäßiger Einnahme von Medikamenten, z.B. als Folgeeines fieberhaften Infektes, psychischer Belastung oder durch unsachgemäße Einnahme von Medikamenten entsteht, (siehe Leitfaden für Myasthenia gravis Patienten), muss ebenfalls durch eine sofortige Einweisung in ein Myasthenie-Zentrum, eine spezielle Myasthenie–Ambulanz oder Neurologische Klinik behandelt werden.
Eine weitere Therapiemöglichkeit in der frühen Krankheitsphase ist die Thymektomie, d. h. die operative Entfernung der Thymusdrüse. Man weiß heute, dass die Thymusdrüse bei der Entwicklung der Krankheit eine große Rolle spielt.
Der operative Eingriff muss bzw. sollte individuell zwischen dem behandelnden Neurologen, dem Thoraxchirurgen und dem Patienten als Therapieverfahren besprochen werden. Zudem sollte über die verschiedenen Therapieverfahren (transthorakal/ minimalinvasiv) informiert werden.
Die medikamentöse Therapie der Myasthenia gravis basiert primär auf:

  • Cholinesterasehemmern (Pyridostigmin)
  • Kortison
  • Immunsuppressiva – Azathioprin (Langzeittherapie) oftmals auch in Kombination mit Kortison

Häufig müssen die erwähnten therapeutischen Möglichkeiten nacheinander ausgetestet werden und eventuell auch miteinander kombiniert werden, um ein Optimum an therapeutischem Effekt zu erreichen.

Fazit
Die Therapieform sollte individuell auf den Betroffenen abgestimmt werden, um die Lebensqualität und auch die Berufsfähigkeit wieder herzustellen, bzw. langzeitig zu erhalten.
Jeder Betroffene hat seine „eigene, individuelle Myasthenie“, dies muss bei der Therapieplanung stets berücksichtigt und beachtet werden. Danach sollte sich die medizinische Therapie ausrichten. Eine enge, vertrauensvolle Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient spielt hierbei eine große Rolle und ist wünschenswert.

Literatur: Leitfaden für Myasthenia gravis und das Lambert-Eaton-Syndrom Nr. 12. Deutsche Myasthenie Gesellschaft e.V.

Lambert-Eaton Syndrom

Beim Lambert-Eaton-Syndrom (LEMS) ist - wie bei der Myasthenia gravis - die Impulsübertragung zwischen Nerv und Muskel gestört. Die Folge ist eine Muskelschwäche. Von der Myasthenia gravis unterschiedlich sind bei dieser Erkrankungen jedoch Krankheitsentstehung, Symptome und Therapieoptionen. Das Lambert-Eaton-Syndrom ist im Gegensatz zu Myasthenie eine präsynaptische Störung, d.h. die Funktion der Nervenendigung ist beeinträchtigt.

Ursache dieser Störung ist eine fehlgesteuerte Immunreaktion, d. h. eine Bildung von Abwehrstoffen (Antikörpern) gegen körpereigene Strukturen auf der Muskulatur.

Das Lambert-Eaton-Syndrom ist gegenüber der Myasthenia gravis eine sehr viel seltenere neuromuskuläre Erkrankung, die durch eine präsynaptische Störung der neuromuskulären Signalübertragung gekennzeichnet ist. Diesem Syndrom liegt ein Autoimmunprozess mit Bildung von Antikörpern zugrunde, der sich gegen spannungsabhängige Kalziumkanäle vom P/Q-Typ richtet. Als Folge kommt es zu einer verminderten Transmitterfreisetzung an den cholinergen Synapsen sowohl des motorischen als auch autonomen Nervensystems.

Man unterscheidet zwei Varianten:

  • Paraneoplatisch: Bei ca. 40-60 % der Fälle kann dem LEMS ein Tumor (meist ein kleinzelliges Bronchialkarzinom) bis max. fünf Jahre vorausgehen. Die LEMS-Symptomatik bietet die Chance auf eine frühzeitige Tumordiagnostik!
  • Ideopathisch: Sollte sich 2-3 Jahren nach Beginn des LEMS kein Tumor manifestiert haben, spricht dies für eine rein autoimmun induzierte Variante des LEMS.

Klinisches Bild des LEMS

Motorische Störungen:
Becken- und Oberschenkelmuskulatur (bei 100% der Patienten):

  • Schwäche und sehr rasche Ermüdbarkeit beim Gehen, Aufstehen aus der Sitzposition und Treppensteigen
  • Reduzierte Gehstrecke (z.T. unter 100 m)
  • „Bleischuhe“ und Watschelgang
  • Stolperneigung
  • Abgeschwächte Muskeleigenreflexe
  • Myalgien (Muskelschmerzen) möglich

Oberarmmuskulatur/ Schulterapparat (bei 80 % der Patienten) und Augenmuskulatur:

  • Weniger stark ausgeprägt
  • Augensymptomatik kann im Laufe der Erkrankung zunehmen
  • Beteiligung der Gesichts- und Schluckmuskulatur seltener

Die motorische Symptomatik ist unter Belastung zunächst stark ausgeprägt, kann sich bei Fortsetzung der Belastung kurzzeitig verbessern (warming up).

Entgegen der Myasthenie erholt sich ein Lambert-Eaton-Betroffener aber nicht nach einer Ruhephase!

Hirnnervensymptomatik (bei ca. 60 % der Patienten):

  • Ptose (Herabhängen eines o. beider Augenlider)
  • Doppelbilder

Autonome Störungen:

  • Mundtrockenheit
  • Obstipation/ Blasenstörung
  • Orthostatische Hypotonie
  • Verminderte Schweißsekretion

Fehl- und Nichtdiagnosen sind beim LEMS sehr häufig! Bei unklarer proximaler Beinschwäche: Immer an das Lambert-Eaton-Syndrom denken!

Diagnostik beim LEMS

Elektrophysiologie:

  • ENG nach Willkürinnovation:

Inkrement über 100 % gilt als Nachweis eines LEMS

  • Serienstimulation:

3 Hz: pathologisches Dekrement
20-50 Hz: pathologisches Inkrement
Labor: Antikörpernachweis:

  • AK gegen Kalziumkanäle vom P/Q-Typ (VGCC) bei 10% der Patienten nicht nachweisbar
  • AK gegen SOX1-Tumorantigen
  • AK gegen den Azetylcholinrezeptor

Eine Kombination von LEMS und Myathenia gravis ist selten, aber möglich:

  • Okulobulbäre Symptomatik
  • Positiver Tensilontest
  • AK gegen den Azetylcholinrezeptor und AK gegen Kalziumkanäle vom P/Q-Typ
  • Elektrophysiologische: LEMS-Trias

Therapie

Tumordiagnostik:

  • PET-CT

In 6monatigen Abständen in den ersten zwei bis drei Jahren (vor allem bei älteren Rauchern)
Symptomatische Therapie:
Direkte Einflussnahme auf die gestörte neuromuskuläre Signalübertragung

  • Firdapse – 10 mg (Fertigarznei) ab 18 Jahre oder
  • 3,4 Diaminopyridin/ DAP (Rezepturverordnung mit individueller Dosierungsmöglichkeit: 5mg/7,5 mg/15 mg).

Auch für Kinder und Jugendliche mit LEMS oder CMS (Congenitales Myasthenie Syndrom)

  • Pyridostigminbromid (Kalymin/ Mestinon)

Meist in Kombination mit einer ca. Wirkungsdauer von 3-4 Std.
Immunsuppression:

  • Azathioprin (Mittel der Wahl) / CellCept
  • Glucokortikoide
  • Ciclosporin
  • i.v.-Immunglobuline

Besonderheiten:

  • Hemmung der Signalübertragung durch Narkosen o. andere Medikamente vermeiden!
  • Keine Gabe von Aminoglykosid-Antibiotika und Gyrasehemmern!

Bei weiteren Fragen wenden Sie sich gerne an die Geschäftsstelle Bremen.

Literatur: Leitfaden Nr. 12 / LEMS-Flyer Deutsche Myasthenie Gesellschaft e.V.

Kongenitale Myasthenie-Syndrome – CMS

Bei den Kongenitalen Myasthenie-Syndromen ist wie bei der Myasthenia gravis die Impulsübertragung zwischen Nerv und Muskel gestört. Folge ist eine Muskelschwäche. Von der Myasthenia gravis unterschiedlich sind bei diesen Erkrankungen jedoch Krankheitsentstehung, Symptome und Therapieoptionen. Diesen sehr seltenen, angeborenen Erkrankungen liegen unterschiedliche Störungen der neuromuskulären Signalübertragung zugrunde.

Fachartikel: Was ist sind Kongenitale Myasthenie-Syndrome? (CMS)

Kongenitale myasthene Syndrome sind angeborene Störungen der neuromuskulären Signalübertragung, deren Ursache nicht wie bei der Myasthenia gravis ein Autoimmunprozess, sondern ein genetischer Defekt an der Überleitungsstelle vom Nerv zum Muskel (Synapse) ist. Die Symptomatik zeigt sich überwiegend in den ersten zwei Lebensjahren, bei bestimmten Gendefekten vereinzelt auch erst in der Pubertät oder im Erwachsenenalter.

Diesen sehr seltenen, angeborenen Erkrankungen liegen unterschiedliche Störungen der neuromuskulären Signalübertragung zugrunde:

Die kongenitalen Myasthenie-Syndrome

  • Präsynaptische Defekte: Kongenitales Myasthenie-Syndrom mit episodischen Apnoen (Mutationen im Gen für die Cholin-Acetyltransferase) (früher auch als Familiäre infantile Myasthenie bezeichnet)
  • Syndrom mit Vesikel-Mangel und reduzierter Quantenfreisetzung
  • Kombinierte prä- und postsynaptische Defekte: Acetylcholinesterase-Defizienz (Mutationen im COLQ-Gen)
  • Postsynaptische Defekte

Mit maßgeblicher Veränderung der kinetischen Eigenschaften des AChR-Ionenkanals (teilweise mit AChR-Defizienz): verlängerte Offenzeit des AChR-Ionen-kanals; verkürzte Offenzeit des AChR-Ionenkanals.

Defizienz des AChR-Ionenkanals (teilweise gering-fügige Veränderungen der kinetischen Eigenschaften des AChR): Mutationen in den Genen für die Untereinheiten des AChR; Mutationen im Rapsyn-Gen AChR: Acetylcholinrezeptor-Ionenkanal.

Klinisches Bild

Das klinische Bild dieser Erkrankungen ist uneinheitlich:

Krankheitsbeginn:
Typischerweise fällt bereits im Säuglingsalter eine Schrei- und Trinkschwäche auf und die weitere motorische Entwicklung, wie das Laufenlernen, ist bei normaler Intelligenz verzögert. Manche dieser Defekte, wie das „Slow-channel“ Syndrom, manifestieren sich jedoch erst im frühen Erwachsenenalter.

Familienanamnese:
Die meisten dieser Syndrome werden autosomal-rezessiv vererbt, weshalb sich in den Familien häufig nur ein erkranktes Kind gesunder Eltern findet. Bestimmte ethnische Gruppen (Balkan, östliches Mittelmeer, Sinti und Roma) scheinen besonders häufig betroffen zu sein.

Symptomatik:
Das Spektrum reicht von einer nur bei besonderen Ausdauerleistungen behindernden Schwäche bis hin zu schweren bereits im frühen Kindesalter tödlichen Krankheitsverläufen. Neben einer andauernden Muskelschwäche registrieren die Erkrankten teilweise selbst, dass körperliche Anstrengung und teilweise auch Wärme zu einer weiteren Abnahme der Muskelkraft führen.

Bei dem Kongenitalen Myasthenie Syndrom mit episodischen Apnoen ist diese Belastungsintoleranz besonders ausgeprägt. Im Kindesalter kommt es hier durch Fieber, Überanstrengung oder aber auch ohne erkennbaren Grund zu Krisen mit einer sich rasch akzentuierenden Schwäche, die gegebenenfalls mit einer lebensbedrohlichen Ateminsuffizienz verbunden ist. Bei diesem Syndrom sind die betroffenen Kinder im Intervall häufig weitestgehend unauffällig. Ursache sind Mutationen im Gen für die Cholin-Acetyltransferase. Bei einigen Kongenitalen Myasthenie Syndromen ist die Beweglichkeit der Augäpfel eingeschränkt.

Klinische Leitsymptome (Neugeborene und Säuglinge)

  • Trinkschwäche
  • Saug- und Schluckstörungen
  • Schwaches Schreien
  • Hypomuskuläre Hypotonie (verminderte Grundspannung der Skelettmuskulatur)
  • Respiratorische Probleme (Atmungsprobleme)

Symptomatik in jedem Alter

  • Ptose, Strabismus, externe Ophthalmoplegie
  • Schwäche der Gesichtsmuskulatur, offener Mund, hoher Gaumen
  • Abnorme Muskelermüdbarkeit
  • Muskelschwäche von Rumpf- und proximaler Extremitätenmuskulatur
  • Progredienz mit Skoliose-Entwicklung
  • Infektausgelöste und/oder belastungsinduzierte Krisen mit respiratorischer Insuffizienz und lebensbedrohlicher Verschlechterung
  • Rezidivierende Apnoen (Atemstillstand)

Diagnostik

  • Anamnese (Leitsymptome, familiäres Auftreten?)
  • Klinische Untersuchung
  • Serologische Diagnostik (Ausschluss möglicher Autoantikörper vermittelter Myasthenien – AchR-,MuSK-,Titin-AK?)
  • Neurophysiologie (repetitive Stimulation: distal / proximal und vor/nach Belastung)
  • Genetische Analysen

Bei der Heterogenität der kongenitalen Myasthenie Syndrome ist vor einer molekulargenetischen Diagnostik eine möglichst genaue klinische Zuordnung des zugrundeliegenden Defekts erforderlich. Zum Beispiel:

  • episodische Apnoen
  • präsynaptische CMS (CHAT Mutationen)
  • postsynaptische CMS (RAPSN Mutationen)
  • Fluktuation der klinischen Symptome über Tage und Wochen
  • CMS bei Mutationen im DOK-7-Gen
  • Verlangsamte Pupillenreaktion auf Licht
  • AChE-Defizienz (COLQ Mutationen)

Derzeit sind an allen Stellen der neuromuskulären Übertragung 13 genetisch determinierte Defekte bekannt. Abhängig vom nachweisbaren Erbgang werden die häufigeren autosomal-rezessiven von den selteneren autosomal-dominanten Formen unterschieden.

Therapie:

Einige kongenitalen Myasthenie-Syndrome können gezielt medikamentös beeinflusst werden. Pyridostigmin (Kalymin®, Mestinon®) ist nur bei einem Teil der kongenitalen Myasthenie-Syndrome therapeutisch wirksam. So können bei dem Kongenitalen Myasthenie Syndrom mit episodischen Apnoen die hier auftretenden krisenartigen Verschlechterungen mit vergleichsweise geringen Pyridostigmin-Gaben sehr gut beeinflusst werden. Pyridostigmin kann bei dieser Erkrankung Leben retten.

Eine weitere Behandlungsmöglichkeit bei einigen Kongenitalen Myasthenie-Syndromen besteht in der Gabe von 3,4-Diaminopyridin

Das Slow channel-Syndrom beruht auf einer verlängerten Offenzeit des AChR. Hier werden therapeutisch Chinidinsulfat und Fluoxetin eingesetzt, die den AChR blockieren.

Weiterführende Literatur: Medizinisches Sonderheft 2011 „DMG-Aktuell“ Deutsche Myasthenie Gesellschaft e.V.

Zum Anfang ↑